ФФОМС определил правила информационного взаимодействия между участниками ОМС, в т.ч. установил состав и правила обработки данных, которыми они обмениваются. С 5 сентября порядок должны применять медорганизации, которые работают по ОМС.
Электронными данными обмениваются через информационные системы в сфере ОМС. Медорганизации и ФФОМС для идентификации пациентов при оказании им помощи в рамках территориальной и базовой программ используют ЕГИСЗ или единую систему межведомственного взаимодействия.
Медорганизации направляют в ФФОМС информацию о выборе пациентом организации для оказания первичной медико-санитарной помощи и врача.
При ведении персонифицированного учета сведений об оказании помощи гражданам в страховую организацию передают в т.ч. заявки на авансирование оказания медпомощи. В ТФОМС направляют:
— счета на оплату оказанной по территориальной программе ОМС медпомощи и их реестры;
— медицинскую и учетно-отчетную документацию, результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медпомощи и др.
При информационном сопровождении пациентов на всех этапах оказания медпомощи медорганизации представляют сведения в ТФОМС и ФФОМС. В частности, организации, которые оказывают первичную медико-санитарную помощь амбулаторно, передают в ТФОМС данные о пациентах, которые проходят диспансеризацию и завершили ее первый этап, и др.
Участники информационного взаимодействия должны изучить полученные сведения. Проверяют, соответствуют ли они формату предоставления, не противоречат ли друг другу и информации в системе участника.
Если несоответствий формату нет, отправителю незамедлительно (не позднее рабочего дня после доставки данных) передают протокол их получения. В ином случае направляют протокол о неполучении. Повторно представить сведения нужно в течение 1 рабочего дня с даты получения протокола.
Если в информации нет противоречий, отправителю в течение 3 рабочих дней направляют протокол о приеме сведений. При обнаружении противоречий и неточностей передают запрос о проверке сведений (с указанием неточностей) и направлении уточненных данных. Провести проверку и ответить на запрос нужно в течение 3 рабочих дней с даты его получения.
Документ: Приказ ФФОМС от 31.03.2021 N 34н