Здоровое развитие детей имеет большое социальное значение для будущего нации. И здесь невозможно переоценить роль родительской заботы и внимания к здоровью своих детей. В статье на основе анализа семейного права, законодательства об охране здоровья раскрывается содержание всего комплекса норм, устанавливающих права и возможности родителей оказывать поддержку ребенку во время болезни, заботиться о нем, иметь всю информацию о течении и ходе лечения, о его возможных исходах, и выявлен ряд коллизионных и нерешенных вопросов, касающихся реализации прав родителей при лечении детей.
Конституция РФ 1993 г. закрепляет заботу о детях и их воспитание как равное право и обязанность родителей <1>. Законодательство Российской Федерации по охране здоровья граждан устанавливает приоритет охраны здоровья детей <2>. В развитие конституционной нормы ст. 63 Семейного кодекса Российской Федерации раскрывает содержание всего комплекса родительских прав <3>, но семейным законодательством каким-то образом обходится стороной преимущественное право родителей при лечении детей. Родители зачастую остаются в неведении относительно своих прав, возникающих у них при лечении ребенка. При этом именно на родителей возложена обязанность защищать права и интересы своих детей <4>.
———————————
<1> Конституция Российской Федерации: принята всенародным голосованием 12 декабря 1993 г. (с учетом поправок, внесенных Законами Российской Федерации о поправках к Конституции Российской Федерации от 30.12.2008 N 6-ФКЗ, от 30.12.2008 N 7-ФКЗ, от 05.02.2014 N 2-ФКЗ, от 21.07.2014 N 11-ФКЗ). Ст. 38.
<2> Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (ред. от 08.06.2020). Ст. 7 // СЗ РФ. 2011. N 48. Ст. 6724.
<3> Семейный кодекс Российской Федерации от 29 декабря 1995 г. N 223-ФЗ (ред. от 06.02.2020) // СЗ РФ. 1996. N 1. Ст. 16.
<4> Часть 1 ст. 64 Семейного кодекса РФ от 29 декабря 1995 г. N 223-ФЗ.
Родители должны осуществлять свои права с самого начала медицинского вмешательства, для чего они вправе требовать всю информацию о целях, характере, методах оказания медицинской помощи, возможных рисках, последствиях и результатах лечения. К сожалению, сложилась порочная практика, когда зачастую подписывают информированное добровольное согласие формально. Считаем, что родители обязаны относиться крайне серьезно к этому документу и не имеют права перекладывать ответственность за ребенка только на медицинских работников. В свою очередь медицинские работники должны видеть в родителях союзников в лечении детей, в конце концов, именно родители в первую очередь защищают права и интересы своих детей. Недопустимо, когда зачастую медицинские работники с некоторой долей высокомерия апеллируют к тому, что родители не имеют медицинского образования, поэтому в этом нет смысла. Напротив, считаем, что это уже задача медицинских работников донести всю информацию о здоровье и лечении ребенка в доступной для родителей форме. Согласие дает один из родителей в отношении несовершеннолетнего ребенка, не достигшего возраста пятнадцати лет; в случае, если ребенок болен наркоманией, — не достигшего возраста шестнадцати лет, а также в отношении несовершеннолетнего (не достигшего возраста 18 лет и не эмансипированного) при его медицинском освидетельствовании для установления состояния наркотического или токсического опьянения и оказании ему наркологической помощи.
Родители вправе отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, за исключением установленных законодательством случаев. При отказе от медицинского вмешательства одному из родителей в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия такого отказа. Решение об отказе должно быть тщательно продуманным и оформленным письменно и принято только в случае, если родители имеют достоверные данные о вреде предлагаемого лечения или обследования ребенка или его бесполезности и неэффективности, особенно если эти услуги не входят в полис ОМС. Отказ от того или иного вида лечения не является отказом от лечения вообще, в этом случае медицинская организация должна предложить другое лечение. Законодатель оставляет за медицинской организацией право обратиться в суд для защиты интересов ребенка, если отказ родителей от медицинского вмешательства может угрожать жизни ребенка; это может быть основанием для лишения родительских прав <5>.
———————————
<5> Беспалов Ю.Ф., Гордеюк Д.В., Егорова О.А. Комментарий к Семейному кодексу Российской Федерации (постатейный научно-практический) / отв. ред. О.А. Егорова. М.: Проспект, 2014. С. 153.
Чрезвычайно сложным является решение вопроса об отказе родителей от прививания ребенка. В Российской Федерации предусмотрена рекомендация Национального календаря прививок всем детям и право выбора оставлено за родителями <6>. В мировой практике этот вопрос остается дискуссионным и решается в разных странах по-разному, на сегодняшний день полностью научно обоснованных фундаментальных исследований на эту тему не имеется. Поэтому данная проблема нуждается в дальнейшем изучении <7>.
———————————
<6> Федеральный закон от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» (ред. от 28.11.2018). Ст. 5 // СЗ РФ. 1998. N 38. Ст. 4736.
<7> См.: Левинтова Е.М. Право на отказ родителей от вакцинопрофилактики как фактор влияния на сохранение здоровья детей // Медицинское право: теория и практика. 2019. Т. 5. N 2 (10). С. 13 — 19; Кравченко А.Р., Булыгина А.В. Нарушение организации иммунопрофилактики на уровне прививочного кабинета и связанная с этим проблема отказа родителей от вакцинации детей // Медицинское право: теория и практика. 2016. Т. 2. N 2 (4). С. 300 — 308.
Выбор медицинской организации и выбор врача для получения первичной медико-санитарной помощи могут быть осуществлены один раз в год. Родители имеют право на получение информации в доступной для них форме о медицинской организации, об осуществляемой ею медицинской деятельности и о врачах, об уровне их образования и квалификации. При получении специализированной медицинской помощи медицинскую организацию выбирает лечащий врач, но при наличии нескольких медицинских организаций он обязан проинформировать родителей о возможности выбора. Руководитель медицинской организации назначает лечащего врача; родители также могут сами выбрать (с его согласия) врача или заменить назначенного врача при помощи руководителя медицинской организации. Сегодня в условиях открытого информационного пространства родители могут, естественно с известной долей осторожности, воспользоваться при выборе врача информацией из открытых источников — как официальных, так и неофициальных, в частности, ознакомиться с отзывами пациентов о работе и квалификации того или иного врача. Родители должны в полной мере осознавать свою личную ответственность за здоровье ребенка, и здесь не может быть места для ложно понятого стеснения или неудобства.
Ребенок имеет право на облегчение болевых ощущений, связанных с заболеванием, медицинским вмешательством, всеми доступными и разрешенными методами и лекарственными препаратами. Это до сих пор является проблемой российской медицины, унаследовавшей наряду с мирового уровня блестящим опытом здравоохранения и негативные подходы советского времени, где проблема анальгезии не считалась достойной внимания, оставалась в компетенции исключительно этического регулирования, и советский пациент, даже несовершеннолетний, должен был, как считалось, уметь достойно переносить боль. Сегодня анальгезия регулируется правовым средствами. Родители имеют право и обязаны обращаться к врачам для использования всех доступных тем средств и методик для облегчения боли, испытываемой ребенком, сведения болевых ощущений к минимуму. Родители всегда должны защищать своих детей, поэтому не имеют права, насколько это возможно в конкретных условиях проведения лечения, идти на поводу у тех медицинских работников, которые пытаются пристыдить маленького пациента уговорами «надо немного потерпеть» и т.д.
Родители ребенка до 15 лет, а если он болен наркоманией — до 16 лет, имеют право лично получить в доступной для них форме всю информацию о состоянии ребенка, сведения о результатах медицинского обследования, о наличии заболевания, об установленном диагнозе, о возможном прогнозе развития заболевания (в случае неблагоприятного исхода информация должна быть сообщена как можно более деликатно), методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях и результатах оказания медицинской помощи. Родители могут отказаться от получения специальной медицинской информации. Согласны, что информация о здоровье детей 15 — 18 лет в обязательном порядке должна предоставляться не только самому ребенку, но и родителям такого несовершеннолетнего <8>.
———————————
<8> Калецкий Е.Г. Правовые аспекты исполнения родителями обязанности по охране здоровья их несовершеннолетних детей в Российской Федерации // Медицинское право: теория и практика. 2015. Т. 1. N 2 (2). С. 113.
Родители вправе непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние здоровья ребенка, и получать на основании такой документации консультации у других специалистов, запрашивать и получать, в том числе в электронной форме, медицинские документы (их копии) и выписки из них. Действующий закон впервые в отечественном здравоохранении гарантировал пациенту право личного знакомства с медицинской документацией. Именно при реализации этого права возникают сложности, и в некотором смысле они объяснимы: оценка людей, не имеющих медицинского образования, может оказаться непрофессиональной и тормозить или даже помешать лечению. Но здесь следует учитывать, во-первых, чрезвычайно тесную связь между ребенком и родителями, родительскую интуицию, что позволяет родителям тонко чувствовать и понимать состояние ребенка, видеть изменения в его самочувствии и делать правильный выбор в лечении. Во-вторых, если родители внимательно и скрупулезно наблюдают за ходом лечения, знакомятся с результатами анализов, исследований, заключениями врачей, их назначениями, вероятность ошибок со стороны медицинских работников сводится к исключению. Активное, осознанное понимание родителями процесса лечения, как правило, способствует его успешности и эффективности. Кроме того, наличие копий дает возможность родителям обращаться за независимой консультацией к другим специалистам; исключает неблагоприятные последствия в случае утери оригиналов; может понадобиться для обращения в суд.
Наконец, один из родителей, иной член семьи или иной законный представитель имеет право на бесплатное совместное нахождение с ребенком в медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в стационарных условиях в течение всего периода лечения независимо от возраста ребенка.
При внимательном изучении ч. 3 ст. 51 и п. 4 ч. 3 ст. 80 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» выявляются правовые коллизии и пробелы. Так, норма гласит, что «при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не подлежат оплате из личных средств… 4) создание условий пребывания в стационарных условиях, включая предоставление спального места и питания, при совместном нахождении одного из родителей, иного члена семьи или иного законного представителя в медицинской организации в стационарных условиях с ребенком до достижения им возраста четырех лет, а с ребенком старше указанного возраста — при наличии медицинских показаний». Во-первых, из буквального толкования нормы следует, что «до достижения. возраста четырех лет» — это возраст 3 года включительно, как и трактуют медицинские организации. Так, например, в Порядке госпитализации и выписки пациента ГОБУЗ «Кольская ЦРБ» Мурманской области прописано, что «госпитализация детей в возрасте до 3 лет осуществляется с одним из родителей, старше 4 лет вопрос о госпитализации с законным представителем решается в зависимости от медицинских показаний». То есть толкуется как «до трех лет включительно». Очевидно, это объясняется тем, что Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи Мурманской области на 2019 г. и плановый период 2020 и 2021 гг. (впрочем, как и в подавляющем большинстве субъектов РФ) полностью копирует норму Федерального закона и, таким образом, отдает ее толкование на усмотрение конкретных медицинских организаций. А ведь это притом, что субъекты РФ имеют право расширять медицинские гарантии для родителей с детьми, а никак не урезать их. На наш взгляд, все сомнения в понимании содержания нормы должны толковаться в пользу пациента, поэтому считаем верным содержание гарантии совместного пребывания с госпитализированным ребенком в возрасте до четырех лет включительно в Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Свердловской области на 2020 г. и на плановый период 2021 и 2022 гг. Предлагаем в ч. 3 ст. 51 и п. 4 ч. 3 ст. 80 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» заменить формулировку «до достижения им возраста четырех лет» на «до возраста четырех лет включительно».
Во-вторых, при госпитализации ребенка старше 4 лет с кем-нибудь из родителей лечащий врач принимает решение по своему усмотрению и каких-либо определенных критериев для этого не установлено, что делает эту норму еще и высоко коррупциогенной. Вполне удачная попытка обоснования для принятия объективного решения также сделана в программе Свердловской области. Там указано, что не один лечащий врач, а врачебная комиссия дает заключение о наличии медицинских показаний для госпитализации с ребенком старше 4 лет для необходимости осуществления индивидуального ухода и в иных исключительных случаях. Пока что у родителей есть право, если они уверены, что им отказано в совместном пребывании с ребенком необоснованно, и это лишает их возможности защищать интересы ребенка, на обращение с заявлением к главному врачу медицинской организации.
В-третьих, считаем также, что не следует экстраполировать норму о возрасте ребенка (15 лет, в случае если ребенок болен наркоманией — 16 лет), необходимом для дачи им самостоятельно информированного добровольного согласия, на возраст, до которого разрешено пребывание его в стационаре с родителями, как это сейчас расценивается медицинскими организациями. Ребенок, в соответствии со ст. 1 Конвенции о правах ребенка (принята Резолюцией 44/25 Генеральной Ассамблеи ООН 20 ноября 1989 г.), это человек в возрасте до 18 лет. Например, из смысла ст. 21 Федерального закона от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» следует, что в случае поствакцинального осложнения возможно совместное нахождение в стационаре с ребенком в возрасте до 18 лет. Аналогичная норма установлена п. 1 ст. 18 Федерального закона от 30 марта 1995 г. N 38-ФЗ «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)». Считаем обоснованным указать в ст. 51 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», что возможно нахождение одного из родителей в стационаре независимо от возраста ребенка до 18 лет.
Еще один на сегодняшний день неурегулированный вопрос, имеющий большой общественный резонанс (в 2016 г. он стал предметом обсуждения на «Прямой линии с Владимиром Путиным»), — правовое регулирование посещения родителями ребенка, если он находится на лечении в отделениях анестезиологии-реанимации. Ведь это особая ситуация, когда ребенок наиболее остро нуждается в поддержке близких. Министерство здравоохранения Российской Федерации еще в 2014 г. выпустило письмо, в котором были изложены требования принять медицинским организациям все необходимые меры для организации посещений родственниками детей, находящихся на лечении в медицинских организациях, в том числе в отделениях анестезиологии-реанимации <9>. В целях реализации этих мер в 2016 г. были разработаны правила, устанавливающие неукоснительное соблюдение порядка посещений с соблюдением всех необходимых правил и санитарно-гигиенических норм <10>. Надо заметить, что эти документы носят рекомендательный, а не нормативный характер, поэтому на практике они зачастую не применяются.
———————————
<9> Письмо Минздрава России от 9 июля 2014 г. N 15-1/2603-07 «О посещении родственниками детей, находящихся на лечении в медицинских организациях, в том числе в отделениях анестезиологии-реанимации». URL: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_167168/ (дата обращения: 31.07.2020).
<10> Письмо Минздрава России от 30 мая 2016 г. N 15-1/10/1-2853 «О правилах посещения родственниками пациентов в отделениях реанимации и интенсивной терапии». URL: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_202679/ (дата обращения: 31.07.2020).
При этом речи о совместном нахождении с ребенком нет, определяются только правила посещения ребенка в ОРИТ, но не совместного нахождения с ним. Считаем, что необходимо крайне взвешенно и ответственно разработать специальные правила совместного нахождения одного из родителей с ребенком в ОРИТ, а также дополнить ст. 51 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» после слов «в медицинской организации» словами «в том числе в отделениях реанимации и интенсивной терапии».
Таким образом, анализ существующих норм в сфере прав родителей при лечении детей нуждается в дальнейшем совершенствовании с учетом безусловного приоритета прав и интересов ребенка.
Подписано в печать
14.09.2020
Документ: